様式第15号
年　　月　　日

　　主宰者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

意見陳述書

　　行政手続法第21条第1項及び長与町行政手続条例第21条第1項の規定により、聴聞の期日への出頭に代えて、下記のとおり陳述いたします。

記

聴聞の件名	　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
不利益処分の原因となる事実	　	
意見	　	
添付する証拠書類又は証拠物