様式第17号
聴聞調書
年　　月　　日　　	
主宰者	職名
氏名　　　　　　　　　　　　　	
聴聞の件名	　	
聴聞の期日	　	
聴聞の場所	　	
出席者	当事者	本人	　	
		住所	　	
		代理人	　	
		住所	　	
		補佐人	　	
		住所	　	
		　	　	
		住所	　	
	参加人	本人	　	
		住所	　	
		代理人	　	
		住所	　	
		補佐人	　	
		住所	　	
		　	　	
		住所	　	
	町職員	職氏名	　	職氏名	　	
		職氏名	　	職氏名	　	
欠席した当事者及び参加人又はこれらの者の代理人若しくは補佐人	氏名	　	
	(欠席の理由)	
不利益処分の原因となる事実	　	
町職員の説明の要旨	　	
当事者、参加人代理人及び補佐人の陳述の要旨	　	
証拠書類等の標目	　	
その他参考となるべき事項