様式第22号
年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

弁明書

　　行政手続法第29条第1項及び長与町行政手続条例第27条第1項の規定により、下記のとおり弁明します。

記

予定される不利益処分の内容及び根拠となる法令
(弁明の件名)	　	
弁明の内容	　	
証拠書類等の標目	　	
　備考1　弁明の内容の欄に記載することができないときは、別紙に記載し、添付すること
　　　2　提出する証拠書類等があるときは、添付すること