様式第1号(第6条関係)
長与町在宅重度障害者等介護見舞金支給申請書
長与町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者住所　長与町　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者(介護者)氏名　　　　　　　　　　　
重度障害者等との続柄(　　　　　　　　　　)

　下記のとおり在宅重度障害者等介護者見舞金の支給を申請します。

重度障害者等の状況	ふりがな	　	生年月日	昭・平・令
年　　　　月　　　日	
	氏名	　			
			年齢	歳　　	
	住所	　長与町	
	認定状況
(○を付けてください)	　区分5　・　区分6　・　区分5又は6と同程度の状況	
	長与町の住民となった年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	
	介護が必要となった時期	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	
	前年9月以降の入院期間
(昨年9月2日から今年9月1日までの間)	～	(　　　)日間	
		入院先：	
介護者の状況	ふりがな	　	生年月日	昭・平・令
年　　　　月　　　日	
	氏名	　			
			年齢	歳　　	
	住所	　長与町	
	長与町の住民となった年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	
	重度障害者等の介護を始めた時期	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	
振込口座	金融機関名		支店名		
	預金種別	普通　　　・　　　当座	
	口座番号（右詰め）								
	口座名義（カナ）