様式第1号(第6条関係)
長与町在宅中重度要介護者介護見舞金支給申請書兼請求書

長与町長様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

申請者住所　長与町　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者(介護者)氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり在宅介護者見舞金の支給を申請します。
　なお、申請にあたり、長与町長が居宅介護支援事業所または地域包括支援センター・
　医療機関等に対し、必要な事項を照会することに同意します。
中重度要介護者の状況	ふりがな		生年月日	明・大・昭・平
　　　年　　　月　　　日	
	氏名				
			年齢	　　　　　　　　歳	
	住所	　長与町	
	認定状況等
(○をつけてください)	要介護3　・　要介護4　・　要介護5	
	長与町の住民となった年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	介護が必要となった時期	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	前年9月以降の入院期間
(昨年9月2日から今年9月1日までの間)	　　　　　　　　　～　　　　　　　　　(　　　)日間

入院先：	
介護者の状況	ふりがな		生年月日	明・大・昭・平
　　　年　　　月　　　日	
	氏名				
			年齢	　　　　　　　　歳	
	住所	　長与町	
	長与町の住民となった年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	要介護者の介護を始めた時期	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
振込口座	取扱金融機関名	銀行　　　　
信用金庫　　
信用組合　　
農業協同組合	本店　
支店　
出張所	
	口座番号								
	預金種別	1．普通　　・　　2．当座　　・　　3．その他	
	(カタカナ)
口座名義