様式第1号（第6条関係）

長与町新生児聴覚検査扶助費支給申請書兼請求書

　長与町長　様

　　　　年　　　月　　　日　

　私は、新生児聴覚検査について、長与町の委託医療機関以外の医療機関において受診したので、以下のとおり新生児聴覚検査扶助費の支給を申請します。
　また、本件申請について、支給の決定があった場合は、下記申請及び請求金額の欄に掲げる金額を請求します。
申請者情報	氏名（保護者）	　　	子ども
との続柄		
	氏名（子ども）		子どもの
生年月日	　　　　年
　　　月　　　日生	
	住所	長崎県西彼杵郡長与町	
	連絡先	－　　　　　　　－	
	振込先
※口座名義と
氏名（保護者）は揃えて下さい	金融機関名	銀行
支店	種別	１．普通
２．当座	
		口座番号		フリガナ
口座名義		
委託医療機関で受診
できなかった理由	帰省　・　仕事　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
受診した医療機関	名称		
	所在地		
	連絡先		
	担当医師等		
申請及び請求金額	　　　　　円	
〈添付資料〉
　□　新生児聴覚検査受診票　又は　受診結果が確認できるもの
　□　委託医療機関以外の医療機関で受診をした際の領収書の写し