様式第８号（第１４条関係）

　　　　年度長与町事業拡充支援事業
補助金交付請求書

年　　月　　日　

　長与町長　様

住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け（指令番号）で交付決定のあった　　　　年度長与町事業拡充支援補助金を下記のとおり交付されるよう請求します。

記

請求額　　　金　　　　　　　　　　円

振込先金融機関	
口座
種別	
口座番号	
（フリガナ）
口座名義人	

銀行・金庫
農協・信用組合	
普通	

支店	

	

※　連絡先を記載することにより、押印を省略することができます。なお、請求者が企業である場合において押印を省略するときは、以下を記載してください。

本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連　絡　先