様式第1号（第8条関係）

　　　　年　　月　　日　

長与町長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度長与町事業拡充支援補助金事業申請書

長与町事業拡充支援補助金に係る事業を実施したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。また、本申請を行うに当たり、裏面の誓約事項に相違ないことを誓約し、これらが事実と相違することが判明した場合には、事業の承認の全部又は一部が取り消されることについて同意するとともに、誓約事項の事実確認のため、長崎県警察本部へ申請者情報に関する照会がなされる場合があることに同意します。
なお、申請内容確認のため必要があるときは、他の補助制度の活用状況、町税等の納付状況、固定資産に関すること、住民基本台帳等について、町長が関係機関に調査を行うことについて同意します。

１　事業名	 	
２　総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　補助金要望額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　補助事業の
　　実施予定期間	着　手　　　　　年　　　月　　　日
完　了　　　　　年　　　月　　　日	
５　添付書類	①事業計画書（様式第２号）
②収支予算書（様式第３号）
③事業内訳書（事業費積算の根拠となる見積書等の書類）
④その他町長が必要と認める書類	

〈裏　面〉

誓約事項

①　私は、長与町暴力団排除条例（平成24年条例第17号。以下「暴力団排除条例」という。）に規定された暴力団又は暴力団員ではありません。
②　私は、暴力団排除条例に規定された暴力団又は暴力団員と以下の関係を有する者ではありません。
　(1) 正当な理由がなく暴力団の活動又は暴力団の活動を助長する活動に参加し、関与し、又は協力した者
　(2) 暴力団員が役員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号)第９条第２１号ロに規定する役員をいう。）となっている事業者又は暴力団員により実質的にその運営を支配されている事業者
　(3) 自己若しくは特定の者の利益を図る目的又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用した者
　(4) 法令上の義務としてする場合、情を知らないでする場合その他の正当な理由がある場合を除き、暴力団又は暴力団員に対して金品その他の財産上の利益を供与した者
　(5) 暴力団と友人又は知人として会食、遊戯、旅行、スポーツその他の行為を共にする等社会的に非難される関係を有し、又は有していた者
　(6) その他暴力団関係者であるとして、警察等捜査機関から通報があった者、若しくは警察等捜査機関が確認した者