様式第９号（第15条関係）

　　　　年　　月　　日

長与町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　
住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長与町事業拡充支援補助金による取得（効用増加）施設の
目的外使用（譲渡、交換、貸付）承認申請書

　　　　　年度において実施した長与町授業拡充支援補助金により取得（効用増加）した施設を目的外使用（譲渡、交換、貸付）したいので、長与町補助金等交付規則及び長与町事業拡充支援補助金交付要綱第15条の規定により、下記のとおり申請します。

記
１　施設名

２　目的外使用（譲渡、交換、貸付）をしようとする理由

３　承認申請に係る施設の概要
　(1) 施設の所在地
　(2) 施設の構造及び規模
　(3) 事業費と財源区分

４　承認申請に係る事項
　(1) 目的外使用等先（所在地、名称等）
　(2) 目的外使用等の期間
　(3) 目的外使用等に係る条件

注）補助金実績報告書写し、補助金確定通知書写し等の承認申請に際しての判断資料となるものを添付すること。