様式第１号（第５条関係）

　　　　年　　月　　日　

　長与町長　様

申請者　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　）　

長与町身体障害者自動車運転免許取得助成事業費補助金交付申請書

　身体障害者自動車運転免許取得について補助金を交付されるよう、次の関係書類を添えて申請します。なお、長与町身体障害者自動車運転免許取得助成事業費補助金の交付を受けるため、町が私及び私の世帯の住民登録情報並びに所得課税状況について調査又は紹介することに同意します。

　（添付書類）
　(1) 事業計画書
　(2) 収支見積書
　(3) 身体障害者手帳の写し
　(4) 本人の属する世帯の所得税額を証明する書類（本町に町民税の申告書等を提出している場合を除く。）
　(5) 運転適性相談結果表
　(6) 施設入所者にあっては、入所証明書
　(7) 学生にあっては、在学証明書