様式第5号(第8条関係)

　　年　　月　　日

　　長与町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　　

長与町身体障害者自動車運転免許取得助成事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日長与町指令第　　　号で交付決定された補助金についてその実績を関係書類を添えて報告します。

関係書類

1　事業実績書
2　収支実績書
3　自動車運転免許証の表裏両面の写し
4　自動車教習所の教習料(検定料を含む。)の領収書