様式第2号（第5条関係）
修繕工事報告書

工事施工箇所	工事依頼者名	
　長与町　　　　　　　郷　　　　　　　　番地	　	
修理申込日	修理完了日	メータ番号	口径	
年　　月　　日	年　　月　　日	　　―	　	
施工業者名	　	指針	　	
		施工担当者名	
		　	
修理内容	　	
修理箇所及び位置図