様式第19号
町長	副町長	教育長	部局長	課長	参事	課長補佐	係長	係員	　　年　　月　　日作成	
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
工事完成・出来高検査復命書	
工事番号	　　　第　　　　　号	
工事名	　	
工事場所	　西彼杵郡長与町　　　　　　　地内	
請負者	　	
契約年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
請負代金額	　￥	
契約工期	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
工事概要	　	
完成年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
検査の結果	出来高	％	認定	認・否	
立会者職氏名	発注者	　　	
	請負者	　　	
検査概要	　	
　　　　月　　日検査命令を受けた工事について検査の結果を上記のとおり復命する。
　　　　　　　年　　月　　日
検査職員氏名　　　　　　　　　　　
　工事完成確認書交付年月日　　　　　　年　　月　　日