様式第２号（第６条関係）

個人情報提供に関する同意書

　長与町長　様

　私は、長与町認知症高齢者等おかえりサポート事業を利用するに当たり、同事業実施要綱第１条に規定する目的のために、長与町認知症高齢者等おかえりサポート事業登録（新規・変更）申請書（様式第１号）に記載した個人情報を、長与町が、長与町地域包括支援センター及び時津警察署に提供することに同意します。

　　　年　　　月　　　日

〈同意署名欄〉
利用者
（利用者の法定代理人等）		
申請者		
緊急連絡先①		
緊急連絡先②		

※　この同意書は、長与町認知症高齢者等おかえりサポート事業登録（新規・変更）申請書（様式第１号）に添付して提出してください。
※　利用者の法定代理人等、申請者及び緊急連絡先について、同一人が兼ねる場合は、他の欄は「同上」などと記載してください。
※　この同意書により提出された個人情報は、本事業の実施のためにのみ利用・提供するものとし、それ以外のために利用され、又は提供されることはありません。

〇長与町認知症高齢者等おかえりサポート事業実施要綱
　（目的）
第１条　この要綱は、認知症等により行方不明となるおそれのある高齢者等（以下「認知症高齢者等」という。）を在宅で介護する者又はその家族（以下「介護者等」という。）に対して、見守りシールを交付して認知症高齢者等の安全確保の仕組みを整える事業（以下「事業」という。）を実施することにより、認知症高齢者等の早期の発見、保護及び引渡しを図るとともに、介護者等の精神的負担を軽減し、認知症高齢者等及び介護者等の福祉の増進に資することを目的とする。