様式第１号（第７条関係）
緊急通報システム利用申請書
年　　月　　日
長与町長　様
申請者　　　住所　長与町
（対象者）　　氏名　　　　　　　　　　　　
申請代行者　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　電話番号
　　　（対象者との関係　　　　　）

緊急通報システムの利用について、長与町緊急通報システム事業実施要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
対象者	住所	長与町	
	氏名	　　　　　　　　　　　　男・女	生年月日	　　　年　　月　　日	
	電話番号		

申請区分	(1)　おおむね６５歳以上のひとり暮らし高齢者で、病弱等のため日常生活において特に注意を要する者
(2)　おおむね７５歳以上の高齢者のみの世帯に属し、病弱等のため日常生活において特に注意を要する者
(3)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

申請理由	

同居人	無・有（氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢：　　歳
身体状況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
添付書類	緊急通報システム利用登録票（別紙）	
　この申請に係る事務を行うため、長与町長が町の保有する私に関する個人情報（住民基本台帳、生活保護の受給状況及び要介護認定情報）を利用し、関係機関から必要な情報を取得することに同意します。
	
民生委員意見欄

　民生委員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　担当地区名（　　　　　　　　　　）	
別紙
緊急通報システム利用登録票
加入番号		登録年月日	年　　月　　日	設置年月日	年　　月　　日	
※太枠内に記入してください。
対象者	フリガナ		男・女	生年
月日	年　月　日	血液型	
	氏名					型
（＋・－）	
	住所	長与町	電話		
世帯状況	□ひとり暮らし　　□高齢者世帯　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
緊急時連絡先	連絡順位	フリガナ	住　　所	自宅電話番号	関係	鍵の有無	
		氏　　名		携帯電話番号			
	1						
							
	2						
							
	3						
							
協力員連絡先	連絡順位	フリガナ	住　　所	電話番号	関係	鍵の有無	
		氏　　名					
	1						
		　　　　　					
	2						
		　　　　　					
かかりつけ
の医療機関	医療機関名	電話番号	主治医	主な病名（持病）	

住居の
管理者	氏名（会社名）	住所（所在地）	電話番号	
				
その他
特記事項		使用機器	固定型・携帯型	
		センサー	有り・無し	
民生委員	フリガナ		性別	男・女	鍵	有・無	
	氏名		電話番号		
	住所	長与町	
備考
　1　緊急時連絡先は、緊急搬送等の緊急時に連絡できる親族等の方を記入してください。
　2　協力員連絡先は、緊急時に安否確認等に協力してくれる近隣の方を記入してください。
　3　住居の管理者は、住居が持ち家以外（借家・アパート等）の場合に、記入してください。ただし、公営の賃貸住宅の場合は、記入の必要はありません。