様式第２号（第７条関係）

緊急通報システム利用承諾書
年　　月　　日
長与町長　様
申請者　　住所　長与町
（対象者）　氏名　　　　　　　　　　　　

私は、緊急通報システムの利用を申請するに当たり、下記の事項を承諾します。

記

1　本事業実施に当たり、町が収集した情報を受信センター、消防署等の関係者に提供すること。

2　緊急通報により出動した救急隊員、協力員、民生委員、町の職員等の関係者が住居に到着した際、安否確認のため許可なく住居に立ち入ること。

3　前項の場合において、安否確認のため施錠設備等の建物の一部を破壊する場合があること。

4　前項に規定する破壊により必要となった復旧、修繕等は、申請者の負担において行うこと。

5　申請者は、自己の過失により、装置を紛失若しくは滅失したとき又は装置に損傷を加えたときには、その修理等に必要な実費を負担すること。

6　緊急通報装置維持のため、機種変更等をする場合があること。

7　緊急通報装置の貸与を受けた場合において、転出その他の理由により、当該緊急通報装置が不要になったときは、町へ連絡の上、速やかに装置一式を返還すること。

8　利用負担金の支払いを滞納した場合には、システム利用決定が取り消されることがあること。