様式第４号（第１２条関係）
緊急通報システム利用異動（辞退）届
年　　月　　日

長与町長　様
住所
届出者　　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号
（利用者との関係　　　　　　）

緊急通報システム利用の異動（辞退）について、長与町緊急通報システム事業実施要綱第１２条の規定により、下記のとおり届出します。

記

異動項目	異動した項目について、異動内容の旧と新に記入してください。	
利用者	旧	ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　 電話	
		氏名　　　　　　　　　　　住所　長与町	
	新	ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　 電話	
		氏名　　　　　　　　　　　住所　長与町	
緊急時
連絡先	旧	氏名	
	新	ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　関係	
		氏名　　　　　　　　　　　住所	
協力員
連絡先	旧	氏名	
	新	ﾌﾘｶﾞﾅ　　　　　　　　　　 電話　　　　　　　　　　関係	
		氏名　　　　　　　　　　　住所	
その他	旧		
	新		

辞退理由（該当番号に○を付けてください。）	
(1)　介護施設等に入所のため
(2)　死亡のため
(3)　町外に転出のため
(4)　家族等との同居のため
(5)　要件に該当しなくなったため
(6)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※装置の撤去について
撤去立会人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先