様式第1号(第3条関係)
母子栄養食品支給申請書

年　　　　月　　　　日　　　　　

　長与町長　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　母子栄養食品の支給を受けたいので、下記のとおり申請します。

対象者及び同一世帯に属する者の状況
対象者氏名	(妊婦・産婦)

(児)	種別	予定日及び生年月日	
		妊婦産婦乳児	分娩予定日　　　　　　　　年　　　月　　　日

分娩日　　　　　　　　年　　　月　　　日

生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
同一世帯に属する者の状況	氏名	　	生年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		　		　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		　		　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		　		　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
課税状況	　　　　　　　　　①被保護世帯　　　　　　　　　②市町村民税非課税世帯	
注意	(1)　この申請書を提出する時は母子健康手帳を一緒に持参してください。
(2)　「世帯の課税状況」欄は、該当する番号を○で囲んでください。	

審査	課税の状況	　被保護世帯・市町村民税非課税世帯	　　　確認日

年　　　月　　　日	
	対象者の状況	　栄養強化の必要性　　　　有・無		
　　　審査の結果	適合
不適合	と認める。	
支給決定日	支給期間	
　①妊婦　　　　　　年　　　　月　　　　日
　②産婦　　　　　　年　　　　月　　　　日
　③乳児　　　　　　年　　　　月　　　　日	　　　①妊婦　　　　年　　月～　　月
　　　②産婦　　　　年　　月～　　月
　　　③乳児　　　　年　　月～　　月