様式第2号(第3条関係)

同意書

	私の母子栄養食品支給事業の交付・給付・利用の審査に当たり、必要とする世帯員の所得の状況について、地方税法に基づく課税台帳等を、調査・確認されることに同意します。		

年　　　月　　　日　　　　　　　
　　　　　　長与町長　様

　　　　　　住所　長与町

　対象者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　(乳児の場合は保護者名)

　　　　　　●世帯員(申請者と同一世帯・同一生計の方)

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名：