様式第5号(第8条関係)
母子栄養食品受給券(　　年　　月分)

交付No　　　　　　　　

　受給者氏名　　妊産婦　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　乳児　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　

　発行年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

長与町長　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　

きりとり線

　(役場提出用)
交付No　　　　　　　　

年　　　月分母子栄養食品受給明細書

　1．牛乳　　　受給本数　　　　　　　　　　　　　本　　
　　　　　　　単価　　　　　　　　　　　　　　　円　　
　　　　　　　金額　　　　　　　　　　　　　　　円　　
　2．調製粉乳　品目　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　缶数(　　　　g入り)　　　　　　　缶　　
　　　　　　　単価　　　　　　　　　　　　　　　円　　
　　　　　　　金額　　　　　　　　　　　　　　　円　　

　上記のとおり受給いたしました。
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
受給者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(乳児については保護者)	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
販売業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	
＊受給明細書は指定業者によって役場へ提出されます。