別記様式
暴力団関係者ではないことの確約書

　長与町長　様

　私（本件公売等への参加を委任する場合にあっては、その受任者を含む。）は、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公売の参加に当たり長与町暴力団排除条例第２条第４号に規定する暴力団関係者ではないことを宣誓し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約します。
　なお、この確約に反することが判明した場合は、売却決定等の処分がされず、又は取り消されたとしても異議を申しません。また、そのことにより損害が生じた場合は、一切私の責任とします。
　また、暴力団関係者でないことの照会に際し、長与町が以下の情報を警察署その他の関係機関に提供する場合があることに同意します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日
住所（又は所在地）　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【本件公売等への参加を委任している場合の記載欄】
（本件公売等への参加を委任する場合は、委任者及び受任者の署名又は記名押印が必要です。）

　　　　　　　　年　　　月　　　日
（委任者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

（受任者）住所（又は所在地）　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

　（参考）
長与町暴力団排除条例	

　（定義）
第２条　この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
　(4)　暴力団関係者　暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者をいう。