様式第1号(第2条関係)
保育所入所申込書

　長与町長　様	　	※受付印	
	※整理番号	Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ		
　　　　　　年　　月　　日

　(保護者名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(アパート名、号室等まで)
　(住所)　長与町　　　　　　郷　　　　　番地　　　　　　　　　　　　　　	①入所を希望する児童	(ふりがな)
(Ⅰ)
(氏名)
	(生年月日及び性別)
平成　　　年　　　月　　　日生　男　・　女　	
			(健康状況：○印及び内容記入)	健康　　病弱　　障害(　　　　　　　　　　)	
		(ふりがな)
(Ⅱ)
(氏名)
	(生年月日及び性別)
平成　　　年　　　月　　　日生　男　・　女　	
			(健康状況：○印及び内容記入)	健康　　病弱　　障害(　　　　　　　　　　)	
　(電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(携帯電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	(該当するものに○印)
自宅・携帯(　父　・　母　)
　　　　　(　父　・　母　)		(ふりがな)
(Ⅲ)
(氏名)
	(生年月日及び性別)
平成　　　年　　　月　　　日生　男　・　女　	
				(健康状況：○印及び内容記入)	健康　　病弱　　障害(　　　　　　　　　　)	
		②既に入所している児童	(ふりがな)

(氏名)
	年　　月　　日生　男　・　女	　※(整理番号)	
　保育所へ入所させたいので申し込みます。なお、保育料決定のために必要がある時は、必要とする世帯員の所得の状況について、地方税法に基づく課税台帳等を、調査・確認されることに同意します。					
			保育所名	　		
		(ふりがな)

(氏名)
	年　　月　　日生　男　・　女	　※(整理番号)	
④入所を希望する児童の家庭の状況(①、②を除く)	(ふりがな)

(氏名)
	(続柄)
父	年　　月　　日生　					
			(勤務先名、電話番号)			保育所名	　		
					(ふりがな)

(氏名)
	年　　月　　日生　男　・　女	　※(整理番号)	
	(ふりがな)

(氏名)
	(続柄)
母	年　　月　　日生　					
			(勤務先名、電話番号)			保育所名	　		
				③
入所希望保育所名及び希望する期間	(第1希望)	(第2希望)	(第3希望)	年　　月　　日から

1　小学校就学前3月末まで	
	(ふりがな)

(氏名)
	(続柄・性別)	年　　月　　日生　						
			(勤務先名、電話番号又は学校名・学年)						
		男　・　女			(町外の場合は市町村名)	(町外の場合は市町村名)	(町外の場合は市町村名)		
	(ふりがな)

(氏名)
	(続柄・性別)	年　　月　　日生　					又は	(番号に○印、2の場合は日付記入)	
			(勤務先名、電話番号又は学校名・学年)		(希望する理由)	(希望する理由)	(希望する理由)			
		男　・　女						2
年　　月　　日まで	
	(ふりがな)

(氏名)
	(続柄・性別)	年　　月　　日生　						
			(勤務先名、電話番号又は学校名・学年)						
		男　・　女		本年1月1日現在の住所	　	前年1月1日現在の住所	　	
	(ふりがな)

(氏名)
	(続柄・性別)	年　　月　　日生　	≪記入上の注意≫
1　内容を確認のうえ、※印以外の、太枠内をすべて記入してください。(別に必要とする書類も記入)
2　「入所を希望する具体的な理由」の欄には、保護者等が児童を保育できない状況を記入してください。
3　「①入所を希望する児童」の健康状況の欄は、該当するものに○印を付け、病弱の場合は症状名等を、障害の場合は障害名等を(　　)内に記入してください。
4　③の(希望する理由)の欄には、簡単に理由を記入してください。
5　「本年1月1日現在の住所」「前年1月1日現在の住所」は、現住所と異なる場合記入してください。

※市町村記入欄	
			(勤務先名、電話番号又は学校名・学年)		
		男　・　女			
祖父母の状況	父方	祖父　　　　　　　祖母
住所	母方	祖父　　　　　　　祖母
住所		
入所を希望する具体的な理由	　		
	　	　	保育に欠ける要件の確認
1　居宅外労働
2　居宅内労働
3　出産
4　監護者の疾病・障害
5　同居親族の介護
6　災害の復旧
7　その他(　　　　　　　　　　)	備考	承諾日	年　　　月　　　日	
	　				保育の実施期間	年　　月　　日　から	
	　					年　　月　　日　まで	
生活保護	適用なし・適用あり(　年　月　日開始)	④のうち障害を有する者の氏名及び手帳番号	　				保育所名