様式第１号（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

長与町長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名（代表者）　　　　　　　　　　　　

　　　年度長与町地域住民グループ支援事業補助金交付申請書

　長与町地域住民グループ支援事業補助金について、補助金　　　　　　　　　　円を
交付されるよう、長与町地域住民グループ支援事業実施要綱第５条の規定により、次の
関係書類を添えて申請します。

関係書類

（１）事業計画書
（２）収支予算書又はこれに代わる書類

補助金内訳（補助金：a+b＝　　　　　　　円 ）
a)新規開設	上限50,000円	円	
b)運営事業費	①②③の計と100,000円を比較し少ない額	円	
①	年度基本額	令和元年度　40,000円（令和2年度以降 30,000円）	
円	
②1回あたり	平均参加者
（　）　～19名：2,000円
（　）20～29名：3,000円　　　　　　　×　　　　　回
（　）30名～　：4,000円	

円	
③施設使用料	実費(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	円