様式第4号(第4条関係)
墓地等変更届出書
年　　月　　日　 

　　長与町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
　 

　　墓地等の経営許可に係る次の事項について変更したので、長与町墓地、埋葬等に関する規則第4条の規定により届け出ます。
墓地等の名称	　	
墓地等の所在地	　	
許可年月日	　	許可番号	　	
変更内容	変更事項	変更年月日	変更前	変更後	
	　	　	　	　	
変更の理由	
　※添付書類
　　1　経営者が法人の場合であって、法人の名称等登記事項の変更を伴うものにあっては、当該法人の登記簿謄本
　　2　墳墓、納骨区画数又は火葬場の付帯設備の変更にあっては、当該変更に係る規則第3条第1項に定める書類平面図