様式第1号
下水道事業受益者申告書
年　　月　　日
長与町長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	土地所有者又は総代人　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　 住所	　	　	　	　	　		
				　	　			
　　　　　　 氏名　　　　　　　　　 様		
　	申告書提出期限	　長与町下水道事業受益者負担及び受益者分担に関する条例施行規則第2条第1項の規定により次のとおり申告します。	　	
	年　　月　　日			
	　			
受益地	土地の所有者以外の受益者(地上権を有する者)	受益者コード	
受益者住所	所在	地目	地積	土地の権利の種類	権利の地積	住所	氏名		
			平方メートル	坪						
　	　	　	　	　	　	　	フリガナ	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	フリガナ	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	フリガナ	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	フリガナ	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	フリガナ	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	フリガナ	　	　	
							　			
　	　	　	　	　	　	　	フリガナ	　	　	
							　			
(縦24.4センチメートル、横34.3センチメートル)