様式第3号

　	受付年月日	番号	
	　	　	

　	
下水道事業受益者負担金等徴収猶予申請書　	受益者コード	　	
	　		
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次の理由により、受益者負担金等の徴収猶予を受けたいので、長与町下水道事業受益者負担及び受益者分担に関する条例施行規則第8条第2項の規定により申請します。

　徴収猶予を受けようとする理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	年度	期別	納期	負担金等の額	徴収猶予を受けようとする期間	　	
	　	　	　	円	年　　　　　月間		
	　	　	　	　	年　　　　　月間		
	　	　	　	　	年　　　　　月間		
	　	　	　	　	年　　　　　月間		
(注)徴収猶予申請事由を証する書類を添付すること。