様式第5号
　	
　	受益者コード	　	
	　		

下水道事業受益者負担金等減免申請書

年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり受益者負担金等の減免を受けたいので、長与町下水道事業受益者負担及び受益者分担に関する条例施行規則第9条第1項の規定により申請します。

　申請理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	減免申請した土地の所在	地目	地積	負担金等の額	備考	　	
			　	平方メートル	　				
	　	宅地・田・畑・山林	　	(円)	　		
	　	宅地・田・畑・山林	　	　	　		
	　	宅地・田・畑・山林	　	　	　		
	　	宅地・田・畑・山林	　	　	　		
	　	宅地・田・畑・山林	　	　	　		
	　	宅地・田・畑・山林	　	　	　		
	　	宅地・田・畑・山林	　	　	　		
	　　	宅地・田・畑・山林	　	　	　		
	　	宅地・田・畑・山林	　	　	　		
	　	宅地・田・畑・山林