様式第8号

　	受付年月日	番号	
	　	　	

　	
　	受益者コード	　	
	　		

下水道事業受益者負担金等納付管理人申告書
年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　長与町下水道事業受益者負担及び受益者分担に関する条例施行規則第11条第1項の規定により納付管理人を定めたので申請します。	
　	区分
(該当のものを○で囲んでください)	設定・変更・廃止	　	
	納付管理人承諾欄	住所		
		氏名		
　	
　	土地の所在	地積
(平方メートル)	備考