様式第9号

　	受付年月日	番号	
	　	　	

下水道事業受益者変更申告書
年　　月　　日　　
　　長与町長　　　　様	
　	受益者コード	(旧受益者) 　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(新受益者)　　　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(土地所有者)　　　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	　		
　		
　	受益者コード		
	　		
　		
　次の土地について受益者に変更があったので、長与町下水道事業受益者負担及び受益者分担に関する条例施行規則第12条第1項の規定により申告します。	
　	所在地コード	土地の所在	地目	地積
(平方メートル)	権利の変更	　	
					年	月	日	理由		
	　	　	宅地田・畑山林	　	　	　	　	　		
	　	　	宅地田・畑山林	　	　	　	　	　		
	　	　	宅地田・畑山林	　	　	　	　	　		
	　	　	宅地田・畑山林	　	　	　	　	　		
	　	　	宅地田・畑山林