様式第11号

　	受付年月日	番号	
	　	　	

　	
　	受益者コード	　	
	　		

下水道事業受益者住所等変更届

年　　月　　日　　

　　長与町長　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　住所等を次のように変更したので、長与町下水道事業受益者負担及び受益者分担に関する条例施行規則第13条の規定により届け出ます。	
　	新住所等

(受益者、納付管理人)	　	　	
	旧住所等

(受益者、納付管理人)