様式第4号(第4条関係)

年　　月　　日　　

専属責任技術者名簿

　　長与町長　　　　様

工事業者名(商号)　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
〒□□□－□□□□　　　　　　　　　
営業所の所在地　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)－　　　　　　　	
ふりがな
専属責任技術者氏名	住所	登録番号	摘要	
　	〒□□□－□□□□	第　　　号	　	
　				
　	〒□□□－□□□□	第　　　号	　	
　				
　	〒□□□－□□□□	第　　　号	　	
　				
　	〒□□□－□□□□	第　　　号	　	
　				
　	〒□□□－□□□□	第　　　号	　	
　				
　	〒□□□－□□□□	第　　　号	　	
　				
　	〒□□□－□□□□	第　　　号	　	
　				
　(添付書類)
　　1　責任技術者証の写し。
　　2　常時雇用していることを確認できる、次のいずれか一つの写し。
　　 ①　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証(雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く)
　　 ②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し。
　　 ③　従業員全員の賃金台帳、又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し。