様式第5号の2(第4条関係)

年　　月　　日　　

委任状

　　長与町長　　　　様

委任者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

受任者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　　今般、上記受任者を代理人として、次の権限の一切を委任します。

長与町公共下水道排水設備工事指定工事店に関する一切の権限