様式第7号(第6条関係)

年　　月　　日　　
	
長与町下水道排水設備工事
指定工事店証再交付願	

　　長与町長　　　　様

　下記のとおり、下水道排水設備工事に係る指定工事店証の再交付を受けたいので、長与町公共下水道設備工事の指定工事店に関する規則第6条第2項の規定により申請します。

記

申請者	指定番号	長与町指定　第　　　　号	
	ふりがな	　	
	指定工事店名
(商号)	　	
	ふりがな	　	
	代表者氏名	　	
	営業所の所在地	郵便番号□□□－□□□□
電話番号　　　(　)－(　　　)　	
理由及び経過説明	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

　(添付書類)
　　長与町下水道排水設備指定工事店証(損傷した場合)