様式第9号(第10条関係)

年　　月　　日　　	
長与町下水道排水設備工事
指定工事店変更届	

　　長与町長　　　　様

指定番号　長与町指定　第　　　号　　
指定工事店名(商号)　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記の事項を変更しましたので、長与町公共下水道排水設備工事の指定工事店に関する規則第10条第2項の規定により届けます。

記
	
変更事項	変更後	変更前	
□組織の変更	　	　	
□法人の役員の変更	　	　	
□代表者の変更	　	　	
□会社名の変更	　	　	
□営業所の移転	　	　	
□	専属責任技術者(　　　　)の住所等の変更	　	　	
□住居表示、電話番号の変更	　	　	
□専属責任技術者の異動	
異動後の専属責任技術者	異動前の専属責任技術者	
氏名	生年月日	登録番号	氏名	生年月日	登録番号	
　	　	第　　　号	　	　	第　　　号	
　	　	第　　　号	　	　	第　　　号	
　	　	第　　　号	　	　	第　　　号	
　(添付書類)
　　1　法人で登記上の変更がある場合は、登記簿の謄本
　　2　法人で役員が新たに追加された場合は、誓約書(様式第2号)
　　3　代表者の変更の場合は、新代表者の身元証明書
　　4　変更届によって、指定工事店証の記載内容に変更が生じる場合は指定工事店証
　　5　営業所在地の変更の場合は、営業所の平面図及び写真並びに位置図(様式第3号)
　　6　専属責任技術者の住所変更の場合は、変更の事実を確認できる書類(住民票等)
　　7　専属責任技術者(異動後)の責任技術者証の写し。