様式第4号(第9条関係)

相殺契約

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　
(世帯主)　 氏名　　　　　　　　　　　

　　貸付金の償還については、出産育児一時金支給時に出産育児一時金と貸付金債権を対等において相殺することについて、異義なく承諾します。

借用金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
出産育児一時金	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
差額支給額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
貸付金償還	　　相殺契約の申し込みをもって償還となる	
備考