様式第6号(第11条関係)
出産費資金貸付金借受人死亡等届
変更年月日	年　月　日	被保険者証	記号	　	番号	　	
区分	借受人	借受人代行者	
住所	　	　	
氏名	　	　	
変更理由	1　世帯主の死亡　2　世帯主の変更　3　世帯の合併
4　世帯の分離　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　上記のとおり借受人が死亡等により世帯主でなくなったので届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

届出人　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

　　(あて先)　　　長与町長	
　備考
　　1　変更の理由欄は、該当する事項の数字を○で囲み、「5その他」に該当するときは、(　　)内にその理由を付記してください。
　　2　出産育児一時金の受領等に関する委任状を添付してください。