様式第8号(第14条関係)
出産費資金(貸付・償還)台帳
　	被保険者証番号	　	出産予定	年　月　日	受付番号	　	
借受人
(世帯主)	住所	　	分娩者氏名	　	連帯保証人	住所	　	
	氏名	　	添付書類	　		氏名	　	
算定基礎	(A)出産育児一時金支給額	備考	
貸付決定額	円　	　　　　　　(A)×0.8(限度)	
支給決定額	円　	　	
年月日	(ア)　貸付額	(イ)	出産育児一時金支給額	　	差額支給額
(イ)－(ア)	備考