様式第7号
高齢者生活福祉センター利用負担金減額(免除)申請書
年　　月　　日
　　長与町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　下記の理由により、高齢者生活福祉センター利用負担金の減額(免除)を申請します。
記
対象者	　	　	生年月日	M・T・S
年　　月　　日
(　　歳)	性別	男女	
	氏名	　					
	住所	　	電話番号	　	
利用施設名	　	
現在負担額	月額　　　　　　円	希望する負担額	月額　　　　　　円	
申請の理由	　	
	　	
	　	
	　	
備考	　	
　この申請書には、所得等の事実を証明する書類を添付すること。