様式第1号(第4条関係)
(表面)
　※本申請書は長与町保育所における保育の利用に関する規則第3条に規定する入所申込みの申請を兼ねるものとする。
　　　　受付

施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定申請書

年　　月　　日　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　長与町長　　様
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定を申請します。
※　表、裏の両面を記入してください。
①　利用を希望する児童について
(ふりがな)
氏名	保護者との続柄	生年月日	性別	障害者手帳	
　	　	年　　　月　　　日生	男・女	有・無	
個人番号：					
				特別児童扶養手当	
				有・無	
保護者現住所	　長与町	郷
丁目	
保護者連絡先	電話番号	携帯	－　　　　　　　－　　　　　　父　	自宅	(　　　　)
　　　　―	
			－　　　　　　　－　　　　　　母　			
認定者番号	※既に教育・保育給付認定を受けている場合に記入してください。	
保育の希望の有無(※)	　有　　：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む。)	
	　無　　：	幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く。)	
※　・　「保育所等」とは、保育所(園)、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。(以下同じ。)
　　・　「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
　　・　「有」を○で囲んだ場合は①～⑤に、「無」を○で囲んだ場合は①～④に必要事項を記入してください。
②世帯の状況(①の児童を除く。)
区分	(ふりがな)
氏名	児童との続柄	生年月日	性別	勤務先名または学校名等	障害者手帳	
児童の世帯員	　	父	年　　月　　日生	男・女	電話番号(　　　　　　　　　　)	有・無	
	個人番号：						
	　	母	年　　月　　日生	男・女	電話番号(　　　　　　　　　　)	有・無	
	個人番号：						
	　	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	
	　						
	　	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	
	　						
	　	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	
	　						
	　	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	
	　						
	　	　	年　　月　　日生	男・女	　	有・無	
	　						

(裏面)
③家庭の状況
祖父母の状況
(別居の場合)	父方	祖父	住所
特記事項：	母方	祖父	住所
特記事項：	
		祖母	住所
特記事項：		祖母	住所
特記事項：	
家庭の状況	　□ひとり親家庭　　・　□左記以外	
生活保護の適用の有無	　□適用無し　　　　・　□適用有り(　　　　年　　月　　日保護開始)	

④利用を希望する期間、希望する施設名
利用を希望する期間	年　　　月　　　日から	1　小学校就学前3月末まで
2　　　　　年　　月　　日まで	
利用を希望
する施設等	施設名	希望理由	
	第1希望	町外の場合の市町村名	　	
		　		
	第2希望	町外の場合の市町村名	　	
		　		
	第3希望	町外の場合の市町村名	　	
		　		
きょうだい同時申込みの場合	□全員同じ施設に入所できるまで待機する。
□空きがあれば1人だけでも入所する。	(同時に入所可能な場合)
□希望順位より同じ施設に入所できることを優先する。
□きょうだい別施設でも希望順位を優先する。	

⑤保育の利用を必要とする理由等
保育の利用を
必要とする
理由等	続柄	必要とする理由	備考	
	父	□就労　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
	母	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□求職活動　□就学　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
希望する
利用時間	□保育標準時間　　　　・　　　　□保育短時間	

⑥税情報等の提供について
　町が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む。)及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。	

　	↑記入はここまで	　	
　		　	

＊市町村記載欄
認定の可否	認定日	支給認定証番号	認定区分等	
□可　・　□否	年　　月　　日認定	　	□1号　□2号　□3号
　　　　(□標　□短)	
こどもコード	備考