様式第５号（第８条関係）

施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定変更申請書

年　　月　　日　

長与町長　様

保護者
住所　　長与町	
父	氏名	
個人番号	
	生年月日	　年　　　月　　　日	
母	氏名	
個人番号	
	生年月日	　年　　　月　　　日	
連絡先	－　　　　　－	

次のとおり、施設型給付費・地域型給付費に係る教育・保育給付認定の変更の認定を申請します。
児童氏名	
個人番号	
生年月日	　　年　　月　　日	保護者との続柄		
教育・保育給付認定の変更の内容	1.期間変更（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
2.認定変更（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
3.保育の必要な事由の変更
（就労・妊娠出産・疾病障害・介護看護・災害復旧・求職活動・就学・その他）
4.その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
教育・保育給付認定の変更の理由		
※支給認定証を添付してください。
就労証明書等、教育・保育給付認定の変更の認定申請を行う理由となる書類を添付してください。