様式第８号（第１２条関係）

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定証再交付申請書

年　　月　　日　

長与町長　様

保護者
住所　　長与町	
父	氏名	
個人番号	
	生年月日	　年　　　月　　　日	
母	氏名	
個人番号	
	生年月日	　年　　　月　　　日	
連絡先	－　　　　　－	

　次のとおり、施設型給付費・地域型給付費に係る教育・保育給付認定の変更の認定を申請します。
児童氏名	
個人番号	
生年月日	　　年　　月　　日	保護者との続柄		
申請の理由
	１．破損・汚損
２．紛失
３．その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	

※１　破損・汚損の場合は、支給認定証を添えて申請してください。
２　紛失の場合で、再交付後に紛失した支給認定証を発見した場合は、速やかに返還してください。