様式第９号（第１３条関係）
特定教育・保育施設確認申請書
　年　　　月　　　日　　
長与町長　様
申請者　所在地
名称
代表者氏名

子ども・子育て支援法第３１条第１項の規定に係る確認について、次のとおり関係書類を添えて申請します。
確認を受けようとする施設	フリガナ
名称		
	所在地	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	施設管理者の
氏名・生年月日・住所	フリガナ
氏名		生年月日		
		〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	教育・保育施設の種類	□幼稚園　□保育所
□認定こども園（□幼保連携型　□幼稚園型　□保育所型　□地方裁量型）	
	事業開始の予定年月日		
設　置　者	フリガナ
（法人等の）名称		
	主たる事業所の所在地	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	代表者の
氏名・生年月日・
住所・職名	フリガナ
氏名
		生年月日		
		〒
　　　　　　　　　　　　　　℡	職名		
利用定員	３号認定	２号認定	１号認定	合計	
	0歳児	1・2歳児				
	人	人	人	人	人	
過去３年間における利用人数（各年度初日現在）
	0歳児	1・2歳児	3・4・5歳児	合計	
			1歳児	2歳児		3歳児	4歳児	5歳児		
年度	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
年度	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
年度	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
※　この申請書には、裏面に掲げる書類を添付すること。

（裏面）

添付書類
（子ども・子育て支援法施行規則第２９条に基づく資料）

②	　設置者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（第4号）
②　認定こども園、幼稚園又は保育所の認可証又は認定証等の写し（第5号）
③　建物の構造概要及び図面（各室の用途を明示するものとする。）並びに設備の概要（第6号）
④　運営規程（第9号）
⑤　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（第10号）
⑥　当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態（第11号）
⑦　当該申請に係る事業に係る資産の状況（第12号）
⑧　子ども・子育て支援法第３３条第２項の規定により教育・保育給付認定子どもを選考する場合の基準（第13号）
⑨　当該申請に係る事業に係る施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項（第14号）
⑩　子ども・子育て支援法第40条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（第15号）
⑪　役員の氏名、生年月日及び住所（第16号）
⑫　その他確認に関し必要と認める事項（第17号）

誓約書（特定教育・保育施設）

子ども・子育て支援法（以下「法」という。）第３１条第１項の規定による確認申請をするにあたり、下記の事項を誓約します。

誓約者（申請者及びその役員又はその長及び管理者）	
役職名	フリガナ
氏名（記名可）	生年月日	住　所	性別	
			〒

					

					

					

					

					

記

１　申請者は、法第４０条第２項に掲げるものではありません。
２　申請者の役員又はその長は、子ども・子育て支援法施行令第１８条第２項第５号に掲げる者ではありません。

以　上　

※　申請者が法人の場合にあっては、役員（理事及び監事）全員が誓約すること。