様式第１０号（第１３条関係）
特定地域型保育事業者確認申請書
　年　　　月　　　日　　
長与町長　様
申請者　所在地
名称
代表者氏名

子ども・子育て支援法第４３条第１項の規定に係る確認について、次のとおり関係書類を添えて申請します。
確認を受けようとする事業所	フリガナ
名称　　　　　　注１		
	所在地　　　　　注１	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	事業所管理者の
氏名・生年月日・住所	フリガナ
氏名		生年月日		
		〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	事業の種類	□小規模保育事業（□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型）
□家庭的保育事業　□居宅訪問型保育事業　□事業所内保育事業	
	事業開始の予定年月日		
	連携施設の名称　注２		
申　請　者	フリガナ
（法人等の）名称		
	主たる事業所の所在地	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	代表者の
氏名・生年月日・
住所・職名	フリガナ
氏名
		生年月日		
		〒
　　　　　　　　　　　　　　　℡	職名		
利用定員	３号認定	合計	
	0歳児	1・2歳児		
	人	人	人	
注１　当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するときは、当該事業所を含む。
注２　子ども・子育て支援法施行規則第39条第17号に規定する連携協力を行う特定教育・保育施設又は居宅訪問型保育連携施設をいう。
※　この申請書には、裏面に掲げる書類を添付すること。

（裏面）

添付書類
（子ども・子育て支援法施行規則第３９条に基づく資料）

①　申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（第4号）
②　地域型保育事業の認可証等の写し（第5号）
③　事業所の平面図（各室の用途を明示するものとする。）及び設備の概要（第6号）
④　運営規程（第9号）
⑤　利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（第10号）
⑥　当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態（第11号）
⑦　当該申請に係る事業に係る資産の状況（第12号）
⑧　子ども・子育て支援法第４５条第２項の規定により満３歳未満保育認定子どもを選考する場合の基準（第13号）
⑨　当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項（第14号）
⑩　子ども・子育て支援法第52条第2項に規定する申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面（第15号）
⑪　役員の氏名、生年月日及び住所（第16号）
⑫　その他確認に関し必要と認める事項（第18号）

誓約書（特定地域型保育事業者）

子ども・子育て支援法（以下「法」という。）第４３条第１項の規定による確認申請をするにあたり、下記の事項を誓約します。

誓約者（申請者及びその役員又はその長及び管理者）	
役職名	フリガナ
氏名（記名可）	生年月日	住　所	性別	
			〒

					

					

					

					

					

記

１　申請者は、法第５２条第２項に掲げるものではありません。
２　申請者の役員又はその長は、子ども・子育て支援法施行令第２１条第２項第７号及び第８号に掲げる者ではありません。

以　上　

※　申請者が法人の場合にあっては、役員（理事及び監事）全員が誓約すること。