様式第１１号（第１４条関係）
特定教育・保育施設等確認変更申請書
　年　　　月　　　日　　
長与町長　様
申請者　所在地
名称
代表者氏名

子ども・子育て支援法第３２条第１項又は同法第４４条第１項の規定により、次のとおり利用定員を増加したいので、関係書類を添えて確認の変更を申請します。
施　設・事　業　所	名称		
	所在地	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	教育・保育施設の種類	□幼稚園　□保育所
□認定こども園（□幼保連携型　□幼稚園型　□保育所型　□地方裁量型）
□小規模保育事業（□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型）
□家庭的保育事業　□居宅訪問型保育事業　□事業所内保育事業	
	確認年月日		
設　置　者（申請者）	（法人等の）名称		
	主たる事業所の所在地	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡	
	代表者の
氏名・生年月日・
住所・職名	フリガナ
氏名		生年月日		
		〒
　　　　　　　　　　　　　　　℡	職名		
利　用　定　員	区分	変更前	⇒	区分	変更後	
	１号
認定	人	3歳児	4歳児	5歳児		１号
認定	人	3歳児	4歳児	5歳児	
			人	人	人				人	人	人	
	２号
認定	人	3歳児	4歳児	5歳児		２号
認定	人	3歳児	4歳児	5歳児	
			人	人	人				人	人	人	
	３号
認定	人	0歳児	1歳児	2歳児		３号
認定	人	0歳児	1歳児	2歳児	
			人	人	人				人	人	人	
		うち地域枠	人	人	人	人			うち地域枠	人	人	人	人	
利用定員を増加しようとする理由		
添付書類　1.建物（事業所）の構造概要及び各階平面図（各室用途・面積を明示したもの）並びに設備の概要
　　　　　2.当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務の形態