様式第１５号（第１７条関係）

業務管理体制整備届出書
年　　月　　日
長与町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　氏　名

業務管理体制の整備に関する事項について、次のとおり、関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者番号		
１　届出の内容	
　	(1)　業務管理体制の整備に関する事項の届出	
	(2)　区分の変更	
２　設置者・事業者	フリガナ	　	
	名称又は氏名	　	
	住所
(主たる事務所の
所在地)	(郵便番号　　　　　―　　　　　　)	
			
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人等の種別	　	
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年
月日	　年　月　日	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　　)	
			
３ 施設名称等及び所在地	施設名称	確認年月日	施設番号	所在地	
	計　　か所	　	　	　	
４　子ども・子育て支援法施行規則第４６条第１項に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	　	
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要（概要を添付）	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要（概要を添付）	
５　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	事業者番号		
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　　　年　　月　　日