様式第１６号（第１７条関係）

業務管理体制変更届出書

年　　月　　日
長与町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　氏　名

業務管理体制の整備に関する事項の変更について、次のとおり、関係書類を添えて届け出ます。
　	事業者番号		
変更があった事項	
１　事業者の名称又は氏名　　　　　　　　２　主たる事務所の所在地
３　代表者の氏名及び生年月日　　　　　　４　代表者の住所及び職名
５　法令遵守責任者の氏名及び生年月日
６　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
７　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
（変更前）	
（変更後）	
備考　該当項目番号に○を付けてください。