様式第17号(第18条関係)
子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(法第30条の4第1号)
受付印	　以下のことに同意し、幼稚園(子どものための教育・保育給付の対象ではない私立幼稚園や国立大学付属幼稚園)、特別支援学校幼稚部の施設等利用給付認定を希望(幼稚園や特別支援学校の預かり保育事業(※1)は利用しない)するので、子ども・子育て支援法第30条の5第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
　　※1　預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、次のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。
　　　　①平日、教育時間を含み提供時間数が8時間未満
　　　　②年間開所日数200日未満	
【申請にあたって同意していただく事項】
　1．子ども・子育て支援法第30条の3において準用する同法第16条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査にあたって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
　2．申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
　3．子ども・子育て支援法第30条の11第3項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
　4．新年度4月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第30条の5第5項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
　5．申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
　6．認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第7条第10項第4項ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)の利用がある場合は、本認定の申請はできません。	
長与町長　　　　様	年　　　　月　　　　日
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　	
①申請に係る児童について
(ふりがな)
氏名	生年月日	性別	
　	年　　月　　日	男・女	
個人番号：			
現住所	長与町	郷
丁目	
施設名	幼稚園　　　　
こども園　　　	
認定を希望する期間	年　　　月　　　日　から　	1．小学校就学前まで
2．　　　年　　　月　　　日まで	
②申請児童の保護者について
児童との続柄	(ふりがな)
氏名	生年月日	勤務先・学校名等	
父	　	年　　月　　日	携帯：　　　　―　　　　―
自宅：　　　　―　　　　―	
	個人番号：			
	住所(別居の場合)	
	1月1日住所(現住所と異なる場合)	
児童との続柄	(ふりがな)
氏名	生年月日	勤務先・学校名等	
母	　	年　　月　　日	携帯：　　　　―　　　　―
自宅：　　　　―　　　　―	
	個人番号：			
	住所(別居の場合)	
	1月1日住所(現住所と異なる場合)	
裏面も必ず記入してください。

③世帯の状況(①の児童と②の保護者を除く)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※児童の同居者全員を記入してください。
(ふりがな)
氏名	児童との続柄	性別	生年月日	勤務先・学校名等	
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
　	　	男・女	年　　月　　日	　	
　					
家庭の状況
(該当する□にレ点)	□生活保護(　　　　　　年　　　月　　　日開始)　　　　□市町村民税非課税
□上記該当なし	

※長与町記載欄

認定日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日	
副食費の免除について	　　□該当　　　　　　　　　　　　□該当なし