様式第28号(第26条関係)

年　　月　　日
企業主導型保育事業利用終了報告書

長与町長　様

　私は、子ども・子育て支援法第7条第10項第4号ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)の利用を終了するので、居住地である長与町に報告します。

※保護者の方へ…本報告書は、速やかに当施設に提出してください。

保護者	フリガナ	　	居住地	〒	連絡先	
	氏名	　				自宅
携帯
勤務先	　	
				生年月日	年　　月　　日			
							
子ども	フリガナ	　	居住地
保護者と異なる場合のみ記載	〒	上記
　保護者との続柄	　	
	氏名	　					
			生年月日	年　　月　　日			

利用を終了する子ども・子育て支援法第7条第10項第4号ハの政令で定める施設(企業主導型保育事業)
フリガナ	　	所在地	〒　　　　　　　　　TEL	
施設名	　			
		利用終了日	年　　月　　日