様式第33号(第28条関係)

年　　　月　　　日

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証
【預かり保育事業・認可外保育施設等】
※預かり保育事業・認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育の利用料

　納入者　　　　　　　　　　　　　様
　ただし、特定子ども・子育て支援利用料(　　　年　　　　月分)として

　	設置者名称	　	　	
	主たる事務所の所在地	　	　	
	代表者職氏名	　	　	
	施設・事業所の名称	　	　	

　	特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記①の金額)	

　　【特定子ども・子育て支援利用料の内訳】
　　　　当該月分の利用料(保育料)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　①

　　【特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額】
　　　　日用品、文房具、行事参加費、食材料費、通園送迎費等として　　　　　円

　　※認可外の居宅訪問型保育事業について、送迎のみの利用は対象外
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(※以下は、押印を省略する場合のみ記載してください。)　　　　
本件責任者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本件担当者　所属・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先