様式第34号(第28条関係)
子育て援助活動支援事業活動報告書
支援活動
実施日時	年　　月　　日(　　)　	実績	：　　　～　　　：	
			時間　　　分	
協力会員	ふりがな
氏名	No.	TEL	　	
			携帯	　	
	住所	　	
			
利用会員	ふりがな
氏名	No.	TEL	　	
			携帯	　	
	住所	　	
			
子ども	ふりがな
氏名	男・女	生年月日	年　　　月　　　日	
			年齢	歳　　ヶ月	
	ふりがな
氏名	男・女	生年月日	年　　　月　　　日	
			年齢	歳　　ヶ月	

　　《支援活動内容》　　来宅・保育園等へ送り、迎え・食事(おやつ、ミルクなど)排泄・睡眠・遊び・帰宅その他を記入してください。

時間	事項	　	子どもの様子	
　	　		　	

利用料等	金額	備考	
　利用料	円　	　	
　交通費	円　	　	
　その他の実費	円　	　	
　利用会員支払額	円　	　	

　　上記のとおり報告します。
協力会員番号　No.　　　　　　協力会員氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記の通り確認します。
利用会員番号　No.　　　　　　利用会員氏名